健保與保健-老人安養困境

2018/6/26  
  
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健保與保健-老人安養困境

緣起

歲暮天寒,每年此時,在凜凜寒夜裡,不知有多少老人家因心血管疾病爆發而往生?在急診工作久了,雖然早已見怪不怪,但每每想到生、老、病、死,猶如四季春、夏、秋、冬之演變,自然運行,不可避免;身為醫護人員又豈能豁免?加之故舊親朋老病不少,不由得戒慎、惶恐起來。

在一車又一車送來醫院急救的老病患身旁,常見多為女兒相伴,很少見到兒子在場,詢問下,不是另有工作,就是分居遠地,不及趕來,也讓人慨嘆如今真是個「生兒不如生女」的時代。

在少見的幾個特例中,我看到一位與我年紀相仿的中年男子,三更半夜,送不良於行的老父來醫院看病;在等待中閒聊始知他自從母親過世後,曾中風的老父就只有靠他奉養,他另有一妻兩子,每天兩頭奔忙,負擔極為沉重。常言道:「家有一老,如有一寶」,在農業社會的大家庭裡,或許真是如此;而今社會愈來愈精簡,生活空間狹隘,人口密集,工作繁忙而開銷龐大,作為一家的經濟支柱,中年夫婦可謂辛苦備至,也難怪常聽人改口言道:「一老一小,十分煩惱。」

同情之餘,我主動為他轉介本院的老人居家護理服務及老人安養機構,等他前去詢價後,看他悻悻然折返回來。一問始知,安養院每月收費三、四萬元左右,還不包括看護與醫療費用,加上老婆、小孩日常開銷等等,非一般人薪水可負擔;尤其當此經濟蕭條、百業凋蔽的年代,更是難上加難。

因為社會安全制度之欠缺,造成人人自危,以拚命賺錢攢取老本為人生目標,這些人在我們週遭比比皆是,惶惶然,不知所措,這是身為現代人的悲哀。如何用比較成熟的社會制度和務實心態,追求老後居家生活之安全和健康,真可以當社會中負擔生計的年輕男女,趁早認真思考和努力方向。

高齡化社會

況且,我國已逐漸邁入高齡化社會,六十五歲以上的老人占社會總人口的百分之八以上, 2005年已經到達 10%,老人安養問題已經迫在眉睫,不能不及早規劃,在中年時期,及早規劃老後生活,實有必要。根據自身條件和希望,選擇合適的老年生活,需要各方面的專家,包括財務、法規、醫療保健、居家設計等等方面提出建言,善用社會資源,如老人年金、優惠、體檢、終身學習等等申請,找出符合自我期盼而又負擔得起的老後生活。

根據行政院衛生署於民國 89年之人口分析資料顯示,我國老人人口男性約 100萬,女性 90萬,合計約 190萬,占總人口之 8.53%,遠超過聯合國對高齡化社會的定義(六十五歲人口超過總人口之 7%);相對於民國 80年老年人口僅占總人口之 6.37%,由此可見這幾年來六十五歲以上之人口數之明顯地增加。高齡化的社會代表的不只是國人壽命之延長和醫療水準之進步,社會供養負擔增加與國民活力降低,同時也是一大隱憂。

老化成病

人體如同機械,各個器官、各個系統會隨著年齡的增長,而依個人有不同程度的老化。各種器官及各項系統都隨著歲月的增長而日趨衰老,帶來程度和種類不同的各種慢性疾病,如高血壓、心臟病、糖尿病等等,而老人日常服用的藥物,或多或少也增加生活機能障礙的可能,使得老人極易受傷,且使老人外傷之處理,也變得格外之複雜。

重大外傷雖就老年病患而言相對的不常見,約占急診病患之 8%~15%。然而一旦受傷,因為病人可能重聽、記憶退化,表達能力較差,常有延遲就醫或拒絕就醫的情況發生;加之原來疾病之後遺症,使得老人受傷後再生力低,復原力差而也有較高的死亡率。

老年人之外傷可能由於視力障礙、心律不整、昏厥、藥物副作用、暫時性腦缺血發作、中風或突發性心肌梗塞而跌倒或車禍。因此,病人的內科問題必需同時評估,根據統計,老人急診 55%是由於心血管疾病,而且老年病患心、肺、腎功能都比年輕人差,對休克的耐受性也差;輕微的頭部碰撞即發生硬腦膜下出血;骨質疏鬆症導致脊椎及長骨易於骨折;潛在性的慢性阻塞性肺疾也可使一次胸部小挫傷引發致命的心肺衰竭。
正因如此,對於急診老人病患,應該特別注意呼吸道暢通,呼吸功能和心血管功能來追查,將心電圖和胸部 X光當作是老人例行檢查,審慎評估心肺功能變化,檢查是否合併肺結核或甚至是肺癌,總之,對於年老病人,就是要作最壞的打算和最好的準備,不能怕健保核刪而便宜行事,才不會發生疏失而終身遺憾。

安養環境整頓

外在環境如照明設備不足、衣著裝備不適,以及居家生活環境不良,都是造成老人家容易受傷的因素。老人意外傷害的原因以跌倒最常見,往往造成骨折;而外傷致死則以車禍最多見,顯見我國都會交通秩序之紊亂,不適老人安居。其他原因有燒燙傷、背痛乃至於自殺等等。至於外傷的型態則以骨折、鈍挫傷、撕裂傷和燒燙傷為主,須提防隨之而來的內出血、血管堵塞和傷口感染等等併發症。

由於老人受傷的場所以在家中室內為主,對於老人意外傷害之預防,平常就應該對老年病患及家屬做衛教以防止跌倒,比如起居室的照明、衛浴廁所地板之止滑和扶手、設置無障礙空間等等,都是家有老人應注意的地方。據研究顯示英國的老人專家利用生、心理及環境評估,改善老人家裡擺設,增加室內照明、防滑等輔助器具,在適當地點加裝防滑措施或是扶手,並協助配戴新老花眼鏡、讓老人學習走路姿勢等,一年之後,老人再次跌倒機率減少 61%,而且變得健康而獨立。

浴室是常見的滑倒地點,在浴室中加裝塑膠防滑墊或將磨石子地板改為止滑塑膠毯,在浴室洗手檯、馬桶、浴缸旁加裝扶手,可以避免滑倒受傷。此外,浴室也可加裝防滑椅,讓老人家可以坐著洗頭。樓梯間的雙向扶手設計,則可讓行動不便或關節炎的人增加使力點,方便行走。地板高低落差常造成跌倒的問題,可撤除必經之路的門檻或是加裝木質斜坡道,一方面可避免絆倒,另外也方便讓輪椅進入。另外,在往浴室、樓梯或地下室的走道加裝感應燈,或是觸控式的小夜燈,也可避免因看不清楚而跌倒,使老人居家生活更為安全。

在床邊準備一支手電筒,讓老人家晚上可以點著去洗手間,讓眼睛對燈光有一點適應期,才不會一開廁所的燈,覺得刺眼而滑倒。要勸阻老人家躺在床上抽煙以防睡著而失火。把插座或延長線提高到約一百公分以上的高度(可固定在桌上),一方面可避免老人家彎腰蹲下的不便,另外也可防
止幼童玩弄插座而觸電。

緊急通報系統的裝置也很重要,寢室、廁所、浴室都應該設置緊急通報系統,例如寢室的緊急通報裝置,可以固定在床旁邊,方便隨時使用。而且門把設計最好可以由外開啟,發生意外事故時不須破門而入,可以立刻得到救援。

慢性病處理

人上了年紀,多少會有些慢性疾病,須長期服藥控制,藥物種類和用量也有可能造成眩暈、昏厥以致於跌倒,應該由家庭醫師來整合用藥,詳細檢視老人病患原先之用藥情況,並告知家屬及病患本人小心。外出時使用拐杖,可協助自己的平衡,以防跌倒,穿著有反光的外衣,提醒開車族的注意;此外應隨身攜帶身份證或識別方式,如防走失手鍊等等,標明聯絡電話和地址,以防走失路倒身份不明之遺憾。

老年住院病患十大死因依序排列如下:肺炎流行性感冒、意外傷害及藥物作用不良……等,佔所有死亡率之 5.4%,其中 15%是事先可以預防的。美國每年四萬人死亡肺炎、二萬人死於流行性感冒,其中 85%為六十五歲以上之老年人,而疫苗注射可使死亡率降低一半。因此建議老年人應全面施打疫苗,疾病管制及預防中心( Centers for Disease Control and Prevention)預估包括老年人在內的高危險群疾病患要有 80%注射率的普及計劃,才能真正的達到預防保健的效果。

老人失智症

在老人失智症方面,隨著人口老化,必須及早提出因應對策,老人失智症的盛行率約為 2%~4%,推估全台約有三至七萬失智老人,家人在長期照顧上產生許多挫折、無力與衝突,社會支援不足,使照顧者無法喘息;長久壓力的累積,也造成照顧者身心疲憊,甚至發生激烈行為。
當年老的長者因腦部功能的退步,記憶力、判斷力及思考能力衰退,以致影響到工作及生活上自我照顧能力時,叫「老年癡呆症」或「失智症」,是病人心智功能及日常生活自主性退化的綜合表現。導致失智症的原因很多,有許多是腦部或身體疾病對神經功能影響的結果,因此,在臨床上,每一位病人都應做詳細檢查及診斷,找出是否有可治療的失智症。

綜合來說,我們把所有的原因分為三大類:
第一類:退化性失智症,此類最重要的例子是「阿爾茲海默病」,這是由於腦部細胞死亡後不再更新,而引起的腦部退化現象。以目前的醫療水準,雖然還無法完全治癒,但可藉由藥物來減緩退化,只要照顧得當,將可改善失智症惡化的程度。
第二類:血管性失智症,由於腦中風導致腦部組織被大量破壞所致,可因多次中風而惡化。
第三類:其他原因引起的失智症,由於甲狀腺機能低下,腦部腫瘤、憂鬱症所引起的假性失智及影響中樞神經的藥物中毒等,只要找出病因,對症下藥,症狀就可能隨之消失。

依失智症的種類及疾病症狀(包括認知、精神及行為問題)來決定治療的方向,可以用藥物及非藥物的方式來達成對症狀的控制。其中又以非藥物的方法,譬如改善環境、行為治療等最為重要。照顧者對病人所付出的關懷、愛心及耐性將是使老人能安度晚年的最佳良方。在藥物治療上,目前雖然沒有治療阿爾茲罕默症的特效藥,但症狀的改善、穩定與控制,仍然是醫學界不斷努力的目標。


老年癡呆症的十項重要警訊:

1. 記憶減退並影響到日常工作。

2. 對過去熟悉的事務也無法做好。

3. 說話表達困難。

4. 喪失對時間、地方的觀念。

5. 判斷力、警覺性降低。

6. 抽象思考的困難。

7. 東西擺放的錯亂。

8. 行為與情緒的改變。

9. 個性的改變。

10.喪失活動力。

當懷疑家中老人可能有失智現象時,應立即帶至醫院做檢查,以早期發現可矯正之病因並早期治療,當診斷為失智症時,可向醫護或社工等專業人員詢問有關之衛教單張、書籍等知識,參與相關團體,在團體中獲得相關訊息、分享照顧經驗
及可用資源、情緒紓解及獲得更多支持。

老人失智症者之照護

失智老人的照顧是一個長期的工作,需要全家人共同分擔、親友的支持及協助,故需及早與家人討論照顧方式並讓親友們了解,提出對策如下:

1. 預防走失,可給癡呆老人配戴刻有姓名、住址、電話的手環,家中大門需做適當的調整,防止患者自行離家。

2. 安全上考量,如瓦斯爐加蓋以避免患者不當使用,藥物放在病人拿不到的地方等。

3. 安排固定的生活作息,鼓勵患者做其能力範圍內的事。

4. 不和病人爭辯,適時轉移注意力,以減少衝突及躁動不安。

5. 若出現精神症狀(如幻覺、妄想等)或睡眠問題,可依醫師處方使用藥物。

6. 照顧者也需要適當的休息,可安排替代性照顧方案(如日間看護員等),家人須分擔照護工作。

7. 照顧者之訓練與心理支持。

政府與社福可以提供協助

高齡病人之急診情況,往往對醫護人員也是一大挑戰,首先要仔細且有耐心地來探討病史,審慎地探查病患的身體及心理問題,安排影像檢查及實驗診斷,擬定處置的方向,對症下藥、才能防止誤診和延誤治療,讓老人家得到最好的醫療。

全民健保包山包海,涵蓋範圍越來越廣,必然在全民的期待下,要介入老人安養這塊領域,這對於中低收入民眾可說是一大福音。此外,各種宗教和社福團體也提供相當多元化的協助,讓老人安養不再成為個人或一家的負擔。

社會大眾終究要認知,老人安養是專業,不只因為「久病無孝子」,年輕子女各有事業與家庭,將老人安養託付給專業機構來作,一方面可以讓年輕人增加就業機會,也可以提升照護品質,這是社會進化必然的趨勢。

重新規劃老後生活

為了安享天年,實有必要從年輕時就好好的規劃老後生活,根據自身的能力和條件,選擇一個合適的老後生活,參考各方面的專家包括財務、法規、醫療、設計、保險等方面評估,善用社會資源比如老人年金、體檢、宗教、終身學習、保險優惠等等,找出一個符合自己條件和期盼的老後生活環境,才能高枕無憂、安度晚年。

「為求來世安樂,不留半點錢財。」這是已故日本名作家德富蘆花的名言,當我們回顧過去的老人家,不一定有錢就得安樂,有人死不瞑目、不得安葬;也不一定老了就很快樂,有人含恨抱怨、死不甘休,所以學會放下、捨得名利,隨心所欲不逾矩,這也是值得許多老人家好好學習和反省的地方,所以說:「活到老,學到老」。

 

本文摘錄自《健保與保健──醫病雙贏之道》,秀威出版(秀威資訊)提供。

健保與保健──醫病雙贏之道

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